Zaburzenia leptyny i greliny – hormony głodu i sytości w anoreksji i anorexia recovery

Zaburzenia hormonów głodu i sytości w anoreksji typowej, związanej z niską masą ciała, niską zawartością tkanki tłuszczowej i niedożywieniem, obserwowane są nie tylko u pojedynczych pacjentów z tym zaburzeniem odżywiania, ale także – co ważniejsze ze względu na możliwość wyciągania ogólnych wniosków – u osób biorących udział w badaniach klinicznych. Uważam, że warto im się przyjrzeć, aby zrozumieć, co zachodzi w organizmie chorujących w okresie niskiej wagi i głębokiego niedożywienia.

W dzisiejszej publikacji wzięłam pod lupę wybrane prace na temat zmian w poziomach leptyny i greliny, jakie odnotowano u osób z anoreksją typową. Co ważne, w niektórych badaniach brały udział również osoby m.in. z bulimią, jednak publikację poświęciłam wyłącznie anoreksji typowej. Jeżeli was lub waszych bliskich dotyczy inna jednostka chorobowa, zebrane tutaj informacje mogą wam się przydać w ograniczonym zakresie lub wcale. Ponadto artykuł nie dotyczy osób cierpiących na leptynooporność – zaburzenia leptyny w anoreksji to coś zupełnie innego.

UWAGA: NOWA STRONA! Interesują Cię treści na temat zaburzeń odżywiania i ich skutków? Może szukasz wsparcia w wychodzeniu z zaburzeń odżywiania? Zapraszam Cię na moją nową stronę ZdrowiE oD nowa. Odtąd wszystkie nowe artykuły dotyczące zaburzeń odżywiania będą trafiać tam. Z czasem na nową stronę przeniosę również artykuły opublikowane na Living On My Own – także ten, który teraz czytasz. Zachęcam zatem do korzystania z nowej strony. To tyle. Dzięki za uwagę :)

Leptyna – co to jest?

Przez długi czas byłam przekonana, że hormonem odpowiedzialnym za głód, sytość i ogólnie wszystko związane z apetytem jest leptyna. Nic w tym dziwnego – w wielu publikacjach opisuje się ją jako hormon głodu i sytości. Pewnego dnia jednak dowiedziałam się, że to nieprawda. Leptyna odpowiada za uczucie sytości lub jego brak. Nie reguluje głodu w sposób bezpośredni, a jedynie pośredni – poprzez wysyłanie do mózgu sygnału o sytości.

Leptyna pełni też inne funkcje, chociażby bierze udział w regulacji ciśnienia krwi czy utrzymaniu prawidłowej gęstości kości. Wachlarz procesów, w których uczestniczy, jest szeroki. Do funkcji związanych z zapewnianiem sytości należą przyspieszanie metabolizmu i zwiększanie zużycia glukozy oraz pobudzanie rozkładu tkanki tłuszczowej i blokowanie powstawania nowej.

Warto też wiedzieć, że leptyna – jeden z wielu hormonów w organizmie człowieka – nie działa w izolacji. W uproszczeniu można ją uznać za hormon sytości, jednakże trzeba mieć na uwadze, że działanie innych czynników w ciele także wpływa na sytość lub brak sytości, i to niekoniecznie poprzez zmianę poziomu leptyny. Innymi słowy: nawet jeśli poziom leptyny wskazuje na sytość, człowiek niekoniecznie musi ją odczuwać, bo inne czynniki w danej sytuacji otrzymują w mózgu pierwszeństwo.

Hormon leptyna – gdzie występuje?

Leptyna jest białkiem wytwarzanym głównie w tkance tłuszczowej podskórnej. Wytwarzają ją komórki tejże tkanki: adipocyty. W efekcie poziom leptyny zależy od ilości tkanki tłuszczowej. W warunkach zdrowia – bez zaburzeń hormonalnych i innych chorób wpływających na hormony – im więcej tkanki tłuszczowej w ciele, tym wyższy poziom leptyny (i mniejszy apetyt). Z kolei im mniej tkanki tłuszczowej u człowieka, tym niższy poziom leptyny (i większy apetyt).

Ponadto na poziom leptyny i zarazem sytość wpływają m.in. pora dnia (wydzielanie leptyny jest intensywniejsze nocą, słabsze zaś o poranku), sposób jedzenia (wybierane produkty, wartości energetyczne i regularność posiłków), płeć (kobiety mają wyższy poziom leptyny niż mężczyźni), wiek (dzieci mają naturalnie wyższy poziom leptyny ze względu na rozwój), faza cyklu miesiączkowego (podczas owulacji i później, w fazie lutealnej, leptyny jest więcej), ciąża (największy wzrost leptyny odnotowuje się w II trymestrze) oraz inne hormony (w tym płciowe, zwłaszcza estrogeny, czy też insulina).

Zależności między leptyną a innymi hormonami często są dwukierunkowe. Dla przykładu: na poziom leptyny wpływa faza cyklu, a jednocześnie leptyna oddziałuje na hormony płciowe, biorąc udział w regulacji dojrzewania płciowego, płodności i rozwoju płodu podczas ciąży.

Hormon leptyna – działanie

Działanie leptyny polega na tym, że produkowana jest – w sposób ciągły, nieprzerwany – w tkance tłuszczowej, skąd razem z krwią trafia do mózgu. Tam, dokładnie w podwzgórzu, odbierana jest przez właściwe receptory i analizowana. Jeśli jest jej odpowiednio dużo, następuje reakcja w postaci zahamowania aktywności neuronów produkujących neuropeptydy Y i AgRP, służących stymulacji apetytu. Dodatkowo aktywowane są neurony POMC, produkujące m.in. neuropeptyd CART, tłumiące apetyt.

Co jednak istotne, sama leptyna nie dałaby rady wpłynąć na poziom sytości. Przed posiłkiem i po człowiek ma tę samą masę tłuszczową, toteż gdyby leptyna działała samodzielnie, mózg otrzymywałby ciągle taki sam sygnał (aż do utraty lub wzrostu poziomu tkanki tłuszczowej). Tu pojawia się rola synergii leptyny i innych czynników, takich jak grelina, insulina, hormony jelitowe czy nawet rozciągnięcie żołądka w danym momencie. Konieczne jest więc podkreślenie, że poziom leptyny odzwierciedla długoterminowy bilans energetyczny organizmu, głównie wielkość zapasu tłuszczu, nie odpowiada jednak za nagłe uczucie sytości po posiłku w sposób bezpośredni ani samodzielny.

Interesującą teorię naukową dotyczącą analizy poziomu leptyny przez receptory w podwzgórzu – a dokładnie tego, do jakiej wartości porównywany jest aktualny poziom leptyny – stanowi set point theory. Jeżeli macie ochotę się z nią zapoznać, przeczytajcie publikację: Czym jest set point theory (teoria set point)? Set point weight jako genetyczny parametr (waga genetyczna)

Grelina – co to jest?

Jaki hormon działa przeciwstawnie do leptyny? Odpowiedź brzmi: grelina. Ten stosunkowo młody bohater – odkryty w 1999 roku, podczas gdy istnienia leptyny dowiedziono nieco wcześniej: w 1994 roku – uznawany jest za bezpośredni hormon głodu. Nic w tym dziwnego, gdyż wysoki poziom greliny przekłada się na duże uczucie głodu. Jako dwie strony tej samej monety leptyna i grelina oddziałują na siebie nawzajem. Kiedy poziom leptyny rośnie, wydzielanie greliny zwalnia – i na odwrót. Oczywiście, jak wiecie z poprzedniego punktu, to uproszczony schemat. W rzeczywistości w procesach odczuwania głodu i sytości współuczestniczy wiele czynników, w tym hormony inne niż leptyna i grelina.

Hormon grelina – podobnie do leptyny – odpowiada za wiele funkcji w organizmie. Poza powodowaniem uczucia głodu m.in. wspiera metabolizm kości, stymuluje produkcję innych hormonów (w tym rozrodczych i wzrostu), wspiera układ odpornościowy, działa przeciwzapalnie. W obrębie samego układu pokarmowego pobudza gastrynę i kwas solny, przygotowując w ten sposób żołądek do przyjęcia i strawienia pokarmu. Chroni błony śluzowe żołądka i jelit, m.in. poprzez zwiększenie przepływu krwi w układzie trawiennym i wydzielanie prostaglandyn. Dodatkowo ma kilka funkcji przeciwstawnych do leptyny, np. kiedy osiąga wysoki poziom, spowalnia rozpad tkanki tłuszczowej, aby zachować ją na wypadek dłuższego braku dostępu do jedzenia i tym samym umożliwić przetrwanie.

Grelina funkcjonuje w skomplikowanym i różnorodnym układzie hormonalnym. Zarówno wpływa na inne hormony, jak i jest przez nie regulowana. Dla przykładu: jej wydzielanie zmienia się w odpowiedzi na poziom glukozy i insuliny – grelina zwykle rośnie przy niskim poziomie glukozy (np. na czczo i podczas długich przerw między posiłkami), a spada po jedzeniu. Jednocześnie grelina wpływa na homeostazę glukozy, m.in. poprzez hamowanie wydzielania insuliny i zmniejszanie wychwytu glukozy przez tkanki.

Hormon grelina – gdzie występuje?

Grelina jest hormonem peptydowym produkowanym głównie w żołądku (70-80%): komórkach trzonu i dna, co odróżnia ją od leptyny. Jej regulacyjne działanie wobec apetytu możliwe jest m.in. dzięki przekazywaniu sygnału do odpowiednich receptorów w mózgu (podwzgórzu).

Produkcja greliny zależy od fizycznego stanu wypełnienia żołądka oraz reakcji fizjologicznych, jakie ten fakt za sobą pociąga. Gdy pokarm zostaje strawiony i żołądek jest pusty, poziom greliny wzrasta. Warto jednak wiedzieć, że na wzrost poziomu greliny wpływa nie tylko przerwa w jedzeniu. Wysokie stężenie hormonu występuje również u osób prowadzących restrykcyjną dietę oraz takich, które właśnie zakończyły restrykcyjną dietę. Nietypowy wzrost poziomu greliny może być wynikiem stresu, nieprawidłowego snu, stosowania używek (alkoholu, tytoniu), nieprawidłowego komponowania diety. Ponadto istnieją inne, naturalne i typowe czynniki wpływające na zwiększenie greliny. Należą do nich chociażby faza cyklu miesiączkowego czy wydatek energetyczny na aktywność fizyczną.

Hormon grelina – działanie

Jako hormon głodu grelina rośnie w okresach niejedzenia, w tym nocą (aby przygotować organizm do śniadania) i przed posiłkami (co można łatwo zaobserwować, gdy spożywa się posiłki regularnie). Za wzrost poziomu greliny odpowiadają m.in. pusty żołądek i niski poziom glukozy we krwi wynikający z niejedzenia. Po spożyciu posiłku odnotowuje się stopniowe obniżanie poziomu greliny – aż do całkowitego strawienia pokarmu i kolejnej pory jedzenia, gdy znów zaczyna wzrastać. Posiłek bogaty w węglowodany najszybciej obniża poziom greliny.

Wyprodukowana w sytuacji długiego niejedzenia grelina trafia do krwi i wraz nią wędruje do mózgu, gdzie odbierana jest przez wspomniane już receptory w podwzgórzu. W odpowiedzi mózg zwiększa aktywność neuronów wytwarzających neuropeptydy Y i AgRP, co prowadzi do pojawienia się uczucia głodu zachęcającego do spożycia posiłku. Taki cykl pobudzania apetytu ma miejsce kilka razy na dobę.

Hormony głodu i sytości w anoreksji

Czytając o zaburzeniach leptyny i greliny w anoreksji, warto mieć na uwadze, że zaburzenia hormonalne w przebiegu zaburzeń odżywiania są wieloczynnikowe i wzajemnie powiązane. Leptyna i grelina nie są jedynym ani najważniejszym problemem do naprawienia – równie ważne są inne hormony, neuroprzekaźniki, peptydy. Leptyna i grelina wpływają na ich regulację, a jednocześnie są przez nie regulowane. W niektórych przytoczonych poniżej pracach zostały uwzględnione tego typu powiązania, jednak zdecydowałam się o nich nie pisać. Związkom leptyny i greliny z każdym jednym hormonem trzeba by poświęcić osobną publikację, żeby zrozumieć, co wpływa na co, dlaczego i jakie ma to konsekwencje.

Leptyna w anoreksji

Pomiary leptyny u osób z anoreksją typową nie są zaskakujące. Ponieważ poziom hormonu sytości jest skorelowany z masą ciała i zawartością tkanki tłuszczowej, kobiety o bardzo niskiej wadze i bez odpowiedniej ilości tłuszczu odznaczają się niskim poziomem leptyny na tle równolatek. Co jednak ciekawe, nie można w tym przypadku posłużyć się generalizacją: mało komórek tłuszczowych wytwarzających leptynę = niski poziom leptyny. Johannes Hebebrand i Özgür Albayrak w pracy Leptin treatment of patients with anorexia nervosa? The urgent need for initiation of clinical studies [darmowy dostęp: Springer Nature] zwrócili uwagę na fakt, iż hipoleptynemia (niski poziom leptyny, niedobór leptyny) nie występuje u zdrowych kobiet, tj. bez anoreksji, nawet jeśli mają niedowagę zgodnie z BMI. Niski poziom leptyny wskazali jako cechę charakterystyczną dla ostrego stanu anoreksji typowej. Zdrowe kobiety mimo niedowagi mają wystarczający poziom leptyny, by nie doszło u nich do fizjologicznej adaptacji do głodowania, która występuje w przebiegu anoreksji.

„Hipoleptynemia [niski poziom leptyny] jest kluczowym sygnałem hormonalnym inicjującym złożoną adaptację do głodu, która wyewoluowała nie tylko po to, by zmniejszyć wydatkowanie energii, ale także by wywoływać określone zachowania, takie jak poszukiwanie pożywienia, co zwiększa szanse przetrwania w czasie głodu.”

Powyższe wnioski potwierdza, a zarazem uzupełnia i pogłębia raport Circulating leptin in patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa or binge-eating disorder: relationship to body weight, eating patterns, psychopathology and endocrine changes autorstwa Palmiero Monteleone i innych. Już w streszczeniu pracy można przeczytać krytyczną tezę o dotychczasowym łączeniu bardzo niskiego poziomu leptyny u osób z anoreksją wyłącznie z niskimi wagą i masą tłuszczową. Autorzy zasugerowali, że nie mniejszy wpływ na zaburzenia leptyny w anoreksji mają wzorce żywieniowe, zachowania przeczyszczające, psychopatologia i zmiany endokrynologiczne. Odkryli bowiem, że krążąca leptyna była znacząco zmniejszona u pacjentów z anoreksją i bulimią, a u kobiet z kompulsywnym objadaniem się znacząco zwiększona. Badane z anoreksją miały niedowagę, co tłumaczyłoby niski poziom leptyny. Badane z kompulsywnym objadaniem się miały nadwagę, co również może stanowić wytłumaczenie. Niepasującym elementem były jednak badane z bulimią, które miały prawidłową wagę, a jednak ich leptyna pozostawała obniżona względem zdrowych kobiet w tym samym wieku. Według autorów tropem wartym zbadania jest fakt zachowań kompensacyjnych u osób z anoreksją i bulimią oraz brak takich zachowań u osób z kompulsywnym objadaniem się. Oczywiście BMI i ilość tkanki tłuszczowej mają znaczenie – badanie wykazało korelację pomiędzy nimi a poziomem leptyny w osoczu – ale nie tłumaczą wszystkiego.

„Wyniki potwierdzają koncepcję anoreksji jako zaburzenia metaboliczno-psychiatrycznego, w którym adaptacja do głodowania wywołana hipoleptynemią [niskim poziomem leptyny] skutkuje uwięzieniem w specyficznych dla zaburzeń odżywiania poznawczych, emocjach i zachowaniach.”

Początkowa utrata masy ciała i tkanki tłuszczowej przez osoby z anoreksją w naturalny sposób prowadzi do obniżenia poziomu leptyny. W odpowiedzi na te zmiany mózg zaczyna wysyłać sygnały zwiększenia apetytu. W pierwszej fazie chudnięcia mogą być tradycyjne: burczenie i ssanie w brzuchu, ból brzucha etc. Kiedy jednak granica zostaje przekroczona i dochodzi do drastycznej utraty wagi i tkanki tłuszczowej, poziom leptyny spada poniżej progu krytycznego i oddziałuje na funkcjonowanie organizmu, m.in. rozregulowując pracę tarczycy, nadnerczy czy układu rozrodczego, co bardzo szybko objawia się zatrzymaniem miesiączki. Na tym etapie klasyczne objawy głodu mogą ulec przemianie w psychiczną obsesję na punkcie jedzenia: ciągłe myślenie o jedzeniu, śnienie o nim, zauważanie jedzących ludzi, przeglądanie zdjęć jedzenia w internecie etc. Wynika to m.in. z faktu, że organizm zaczyna oszczędzać zasoby, a głód psychiczny jest mniej energochłonny niż głód fizyczny.

Grelina w anoreksji

Przypadek greliny w anoreksji jest podobny, o ile nie identyczny, do przypadku leptyny. Poziom hormonu głodu u osób z niedowagą, jednocześnie będących w ciężkim stanie niedożywienia związanym z restrykcyjną dietą, okazuje się podwyższony względem poziomu greliny w grupie kontrolnej złożonej z ludzi zdrowych. Mało tego, osoby z anoreksją mają wysoki poziom greliny nawet w porównaniu z osobami zdrowymi z takim samym BMI! Oznacza to, że sama niedowaga nie świadczy jeszcze o wysokim poziomie greliny. Wszystko zależy od tego, z czego bierze się niska waga, np. czy jest genetyczna, czy jednak została osiągnięta poprzez skrajną dietę niedoborową charakterystyczną dla osób z restrykcyjnymi zaburzeniami odżywiania. Szczególnie ważnym czynnikiem zdaje się zawartość tkanki tłuszczowej, która mimo takiego samego BMI u osób z anoreksją jest mniejsza niż u osób zdrowych z niedowagą.

„Odkryciem jest odwrotna zależność między BMI a poziomami greliny, a jeszcze większa spójność między badaniami występuje, gdy zamiast BMI stosuje się procent lub bezwzględną zawartość tłuszczu w organizmie.”

Zaburzenia greliny w anoreksji związane są jednak nie tylko z wysokim poziomem greliny, który manifestuje się centralnie (w ośrodkowym układzie nerwowym, głównie w mózgu: podwzgórzu) i obwodowo (poza mózgiem, głównie w żołądku). Zauważa się również nieprawidłowości w sygnalizacji i modulacji greliny, w związku z czym u osób z anoreksją po zjedzeniu posiłku hormon głodu spada nieznacznie i z opóźnieniem lub nie spada wcale, co może służyć utrzymaniu wysokiego poziomu głodu i zachęceniu do dalszego jedzenia. Dodatkowo chorzy mają upośledzoną zdolność hamowania wydzielania hormonu wzrostu (jego uwalnianie stymulowane jest przez grelinę) po strawieniu glukozy oraz nie reagują odpowiednio na zewnętrzne podanie greliny w przeciwieństwie do osób zdrowych. Martha Anna Schalla i Andreas Stengel, autorzy pracy przeglądowej The Role of Ghrelin in Anorexia Nervosa [darmowy dostęp: National Library of Medicine w PubMed Central], podzielili się wnioskiem, iż obserwowany u osób z anoreksją brak właściwej reakcji na otrzymanie greliny może świadczyć o wytworzeniu oporności na ów hormon. Taki sam wniosek pojawił się w innej pracy: Ghrelin: central and peripheral implications in anorexia nervosa [darmowy dostęp: Frontiers], autorstwa Mathieu Méquinion i innych. Mimo tego podawanie pacjentom greliny mogłoby być skuteczne w leczeniu anoreksji, gdyby dzięki temu stężenie hormonu głodu podnosiło się do poziomów ponadfizjologicznych, których chorzy mogą potrzebować.

„Wzrosty poziomów greliny w osoczu u pacjentów z anoreksją wydają się paradoksalne w świetle powściągliwego jedzenia przyjętego przez tych pacjentów i sugerują adaptacyjną odpowiedź na chorobę.”

Wspomniany wyżej nieznaczny i opóźniony spadek poziomu greliny u osób z anoreksją obserwowany jest po posiłkach mieszanych i z dużą zawartością węglowodanów, co może stanowić środek perswazji ze strony organizmu do dalszego jedzenia. Z kolei po posiłkach z dużą zawartością tłuszczu – zwłaszcza średniołańcuchowych trójglicerydów – obserwuje się wręcz wzrost poziomu greliny. Inną wartą uwagi informacją z przytoczonej pracy przeglądowej Schalli i Stengela jest ta, iż wąchanie i żucie pokarmu bez połykania prowadzi do większego wzrostu poziomu greliny u osób z anoreksją niż u zdrowych, co tłumaczy się zwiększonym napięciem nerwu błędnego u chorych. Dokładnie odwrotnie dzieje się w przypadku spożycia ulubionego pokarmu, po którym u osób z anoreksją poziom greliny spada, a u osób zdrowych oraz wyleczonych z anoreksji rośnie. Ten i inne testy wykazały nieprawidłową, zmienioną reakcję na nagrodę u badanych z anoreksją.

„Głodzenie się i nadmierne ćwiczenia, które dotyczą dużego odsetka pacjentów z anoreksją, są związane ze zwiększonym poziomem β-endorfiny, o której wiadomo, że dodatkowo stymuluje dopaminę w ośrodkach nagrody mezolimbicznej. Ta ścieżka mezolimbiczna odgrywa kluczową rolę w mechanizmach uzależniających związanych z narkotykami i zachowaniami dietetycznymi. Co ważne, ta mezolimbiczna ścieżka dopaminy jest aktywowana przez grelinę. Ponieważ pacjenci z anoreksją mają wysoki poziom greliny w osoczu, może to oznaczać, że występuje u nich dysfunkcyjny sygnał nagrody grelina-dopamina.”

Jeżeli chcecie samodzielnie zagłębić się w publikacje dotyczące zaburzeń greliny w anoreksji, oprócz pozycji wymienionych do tej pory polecam pracę przeglądową Ghrelin and Eating Disorders [darmowy dostęp: National Library of Medicine w PubMed Central], którą przygotowali Deniz Atalayer, Charlisa Gibson, Alexandra Konopacka i Allan Geliebter. Przywołano w niej ustalenia i hipotezy z wielu różnych badań. Dla przykładu: chociaż w badaniach naukowych bierze się pod uwagę możliwość, iż to nie czynnik x wywołuje skutek y, tylko na odwrót, w przypadku greliny i anoreksji kierunek wydaje się jasny – istnieje więcej dowodów na to, że anoreksja prowadzi do zaburzeń greliny, niż odwrotnie. Ponadto autorzy zwrócili uwagę, iż istnieją wyraźne różnice wyników wśród ludzi chorych na anoreksję, co bierze się m.in. z różnych podtypów anoreksji (restrykcyjnego i binge-purge), różnych stopni zaawansowania choroby oraz różnych czasów jej trwania.

„Pewne rozbieżności między wynikami badań różnych zespołów mogą wynikać z różnic metodologicznych oraz cech badanych prób, takich jak czas trwania choroby, liczebność grupy, podtypy zaburzeń odżywiania, oznaczanie greliny w surowicy vs. osoczu, analiza greliny acylowanej vs. nieacylowanej vs. całkowitej, wiek i BMI.”

Niestety w raportach z badań nie zawsze uwzględnia się takie dane. Wielka szkoda, bo różnice istnieją. Przykładowo: w raporcie Effect of nutritional rehabilitation on circulating ghrelin and growth hormone levels in patients with anorexia nervosa Muneki Tanaki i innych przytoczono różnicę w przywracaniu poziomu greliny do normalności u pacjentów z różnymi podtypami anoreksji. I tak leczenie polegające na terapii żywieniowej pozwoliło: 1) obniżyć poziom greliny u pacjentów z anoreksją, którzy ze względu na krytyczny stan zdrowia musieli być hospitalizowani w trybie nagłym (to oni mieli najwyższy poziom greliny przed leczeniem), 2) obniżyć poziom greliny u pacjentów z anoreksją o podtypie binge-purge (oni mieli drugi w kolejności wynik w wysokości greliny przed leczeniem, dodatkowo po badaniu nadal pozostawał podwyższony w porównaniu z grupą kontrolną), 3) obniżyć poziom greliny u pacjentów z anoreksją o podtypie restrykcyjnym (przy czym przed leczeniem ta grupa miała najniższy poziom greliny wśród trzech badanych, a w trakcie leczenia jako jedyna wykazywała wyższy poziom greliny od grupy kontrolnej). Finalny wniosek: After treatment, only the AN-BP group showed a higher ghrelin level as compared to the controls, wskazuje na skuteczne obniżenie poziomu greliny u pozostałych dwóch grup: z anoreksją w stanie krytycznym (u pacjentów hospitalizowanych) i z anoreksją podtypu restrykcyjnego.

Warto jednak zauważyć, że w raporcie Deniz Atalayer i innych przytoczono konkurencyjne badania, w których poziomy greliny u pacjentów z anoreksją podtypu restrykcyjnego po leczeniu wcale nie uległy całkowitej normalizacji. To jednak zostało wytłumaczone prawdopodobnym niepełnym odbudowaniem masy ciała. Niestety badania greliny na ludziach są ograniczone i czasem mają wyniki sprzeczne bądź pozornie sprzeczne – ze względu na nieporównywalność danych.

 Zaburzenia leptyny i greliny w anoreksji a uczucie głodu

Bardzo niski poziom leptyny i równocześnie bardzo wysoki poziom greliny u zdrowego człowieka powodowałyby dosłowne wariowanie z głodu. Jak to się zatem dzieje, że osoby z anoreksją głodzą się nawet przez długie lata, a jednak dają radę znieść brak wystarczającej ilości pożywienia? O dziwo na to pytanie nie ma jednoznacznej, potwierdzonej naukowo odpowiedzi. W różnych publikacjach znalazłam następujące możliwości, z których co najmniej część już znacie:

1. Osoby z anoreksją są głodne, tylko czynniki psychiczne – takie jak strach przed przytyciem – okazują się silniejsze. W efekcie chorzy nie jedzą, choć czują potrzebę.
2. Fizyczne sygnały głodu są kosztowne energetycznie, więc osoby z anoreksją są głodne w sposób psychiczny. Ich głód przejawia się ciągłym myśleniem o jedzeniu, spacerowaniem po sklepach spożywczych, kupowaniem i układaniem jedzenia, przeglądaniem przepisów, śledzeniem kont kulinarnych lub sportowych w social media etc. Kiedy zaś czują fizyczne oznaki głodowania, są one nieoczywiste, bo np. przyjmują formę bólu lub zawrotów głowy, senności, braku siły.
3. Osoby z anoreksją faktycznie nie są głodne, bo bardzo niski poziom leptyny i bardzo wysoki poziom greliny maskowane są przez inne sygnały, np. bardzo wysoki poziom kortyzolu.
4. Osoby z anoreksją nie są głodne, gdyż na skutek niedożywienia receptory w podwzgórzu doznają upośledzenia i stają się oporne (niewrażliwe) na krytyczne poziomy leptyny i greliny. Innymi słowy: mózg nie jest w stanie odbierać sygnałów głodu. Po długotrwałym bombardowaniu informacjami o braku pożywienia przestaje na nie reagować.
5. Osoby z anoreksją nie są głodne, ponieważ podwzgórze lub ogólnie mózg priorytetyzują inne sygnały względem leptyny i greliny. W trybie przetrwania walka o utrzymanie pracy mózgu, serca czy układu oddechowego jest ważniejsza od zajmowania się sygnałami głodu, zwłaszcza że od jakiegoś czasu chory i tak na nie nie reaguje.

„Jedynie ograniczona liczba badań, o kontrowersyjnych wynikach, oceniała apetyt i uczucie głodu u pacjentów z anoreksją. […] Nasza wiedza na temat tego, w jakim stopniu apetyt jest zmieniony u tych pacjentów, jest niewystarczająca. Na przykład: opóźnione opróżnianie żołądka i zaparcia wywołane głodzeniem się mogą powodować nudności i wczesne uczucie sytości.

Ogólnie rzecz biorąc, ocena apetytu u pacjentów z anoreksją jest trudna z powodu możliwego zaprzeczania odczuciom apetytu lub wyraźnej niezdolności do przetwarzania wewnętrznych sygnałów głodu i sytości. Bez wątpienia, obsesyjne myśli o jedzeniu są częstym objawem u pacjentów, którzy mogą chcieć gotować dla innych oraz czerpać przyjemność z czytania przepisów kulinarnych lub oglądania zdjęć i filmów związanych z jedzeniem. Podobnie jak u pacjentów z ostrą postacią anoreksji, obsesja na punkcie jedzenia była wszechobecna u uczestników Minnesota Starvation Experiment.

Podsumowując, obsesyjne myślenie o pożywieniu/spożywaniu jest wyraźnie nadrzędnym objawem; dowody sugerują, że jest ono wywołane przez głodzenie się. Sytuacja dotycząca głodu i apetytu jest mniej jednoznaczna. Zarówno głód, jak i apetyt prawdopodobnie zależą od stopnia wyniszczenia organizmu przez głód; wiele reakcji behawioralnych na ograniczone spożycie pokarmu wykazuje krzywoliniowy (odwrócony U-kształtny) przebieg w zależności od poziomu wygłodzenia. Wydaje się również prawdopodobne, że istnieją indywidualne różnice w reakcji głodu/apetytu na głodzenie/post.”

Powyższa obserwacja pochodzi z pracy Rapid Emergence of Appetite and Hunger Resulting in Weight Gain and Improvement of Eating Disorder Symptomatology during and after Short-Term Off-Label Metreleptin Treatment of a Patient with Anorexia Nervosa [darmowy dostęp: Karger], autorstwa Gertraud Gradl-Dietsch i innych.

Zaburzenia leptyny i greliny podczas wychodzenia z anoreksji

Dane naukowe dotyczące zaburzeń leptyny i greliny podczas leczenia anoreksji zazwyczaj trzeba wyławiać z bardziej ogólnych prac, poświęconych związkom poziomów leptyny i greliny z anoreksją. W obecnie dostępnych raportach często pojawiają się bardziej szczegółowe dane na temat osób z aktywną chorobą oraz mniej szczegółowe odnośnie osób w revoery.

Najbardziej brakuje mi prac poświęconych stricte osobom w trakcie naturalnego recovery – bez podawania leków hormonalnych. Istnieją bowiem całkiem przyzwoite publikacje na temat pacjentów leczonych egzogennymi hormonami, w tym rekombinowaną leptyną (metreleptin) i greliną.

Dodatkowo brakuje mi długofalowych badań nad leptyną i greliną u osób wyleczonych z anoreksji – nad tym, jak poziomy hormonów głodu i sytości prezentują się u nich po miesiącach i latach od momentu pełnego odbudowania masy ciała.

Zaburzenia leptyny podczas wychodzenia z anoreksji

Znaczna większość badań zawierających dane na temat zachowania leptyny w trakcie leczenia pacjentów z anoreksją – wydaje mi się, że wszystkie badania, na które trafiłam – wykazała wzrost poziomu leptyny w miarę odbudowywania masy ciała i tkanki tłuszczowej, odżywiania organizmu i stosowania prawidłowej diety (zbilansowanej, nierestrykcyjnej). Co jednak interesujące i istotne, ów wzrost poziomu leptyny nie był stopniowy ani spodziewany. Wprost przeciwnie: badania wykazały, iż doszło do gwałtownego wzrostu hormonu sytości w miarę przybierania na wadze i wręcz tymczasowego przekroczenia poziomu normy. Takie dane pochodzą m.in. z badania Johannesa Hebebranda i jego współpracowników, przedstawionego w czasopiśmie „Molecular Psychiatry” i wspomnianego w artykule Leptin Prevents Anorexics From Putting on Pounds?, dostępnym w serwisie Science.

„Przyrost masy ciała u pacjentów z anoreksją może wywołać względną hiperleptynemię [wysoki poziom leptyny] w porównaniu z grupą kontrolną dobraną pod kątem wskaźnika masy ciała; stężenia krążącej leptyny u pacjentów z anoreksją zmieniają się zatem z poziomów subnormalnych [bardzo niskich] na ponadnormalne [bardzo wysokie] w ciągu kilku tygodni.”

Ponadprzeciętny wzrost poziomu leptyny w czasie recovery, wiążący się z nagłym spotęgowaniem uczucia sytości, może utrudniać chorym osiągnięcie prawidłowej wagi, a w efekcie powrót do zdrowia. Taką hipotezą podzieliła się z czytelnikami redakcja Science. Podobne obawy wyrazili Johannes Hebebrand i Özgür Albayrak w publikacji innej niż artykuł z czasopisma „Molecular Psychiatry”. (Btw, Johannes Hebebrand najwyraźniej zafascynował się badaniem i opisywaniem roli wzrostu leptyny w leczeniu pacjentów z anoreksją, jako iż poświęcił jej sporo publikacji). We wspomnianej już wcześniej pracy Leptin treatment of patients with anorexia nervosa~, pochodzącej z czasopisma „European Child & Adolescent Psychiatry”, naukowcy wskazali na ogromny potencjał leczenia osób chorych na anoreksję leptyną podawaną zewnętrznie. Wyrazili jednak konieczność zachowania ostrożności: Obviously, side effects need to be considered including a potential loss of appetite and subsequent weight loss; however, we deem both of these concerns as negligible in closely monitored inpatients. Ponadto podkreślili, że leczenie leptyną nie może zastąpić zwiększenia masy ciała, ponieważ wzrost wagi stanowi podstawę terapii anoreksji.

Bardzo niski poziom leptyny zdaje się mieć biologiczny sens w trakcie aktywnej anoreksji. Stanowi adaptację do głodowania i pozwala przetrwać okresy braku pożywienia m.in. dzięki zmniejszeniu wydatkowanej energii oraz zachęcaniu do podejmowania działań na rzecz znalezienia pożywienia, przejawiającym się chociażby w zwiększonej potrzebie ruchu i bardzo wysokim poziomie kortyzolu. Okazuje się jednak, że bardzo wysoki poziom leptyny osiągany po względnie niedługim czasie od rozpoczęcia recovery również może mieć znaczenie biologiczne i zarazem ewolucyjne. Jak wykazały badania, tymczasowy zbyt wysoki poziom leptyny prowadzi do: ograniczenia lub wykluczenia potrzeby ciągłego ruchu, poprawy nastroju, złagodzenia depresji, odzyskania miesiączki, osłabienia lub zniwelowania obsesji na punkcie jedzenia, masy ciała i kształtu ciała etc. Muszę jednak zaznaczyć, że wnioski te zostały wyciągnięte na bazie badań, w których u chorych sztucznie podnoszono leptynę za sprawą podawania rekombinowanego hormonu. Praca przytaczająca użycie rekombinowanej leptyny u ludzi, szczurów i myszy to Leptin treatment of patients with anorexia nervosa~. Natomiast raporty z badań na ludziach to m.in. Recombinant Human Leptin in Women with Hypothalamic Amenorrhea [darmowy dostęp: The New England Journal of Medicine], autorstwa Corrine K. Welt i innych, a także Short-term metreleptin treatment of patients with anorexia nervosa: rapid on-set of beneficial cognitive, emotional, and behavioral effects [darmowy dostęp: Translationar Psychiatry w Nature], autorstwa Gabrielli Milos i innych.

„Leptyna mogłaby potencjalnie łagodzić nadpobudliwość i depresję u pacjentów w stanie ostrym oraz funkcje rozrodcze po przybraniu na wadze. Wydaje się również fascynujące spekulowanie na temat korzystnych efektów na inne związane z głodowaniem cechy psychopatologiczne u pacjentów w stanie ostrym, w tym obsesję na punkcie jedzenia, masy ciała i kształtu ciała.”

Z kolei wnioski dotyczące naturalnego powrotu do zdrowia po anoreksji, polegającego głównie na odżywieniu pacjentów, znajdują się np. w pracy Time Course of Leptin in Patients with Anorexia Nervosa during Inpatient Treatment: Longitudinal Relationships to BMI and Psychological Factors [darmowy dostęp: National Library of Medicine w PubMed Central], autorstwa Esther Stroe-Kunold i innych. Jest to raport z badania, w którym dwudziestu pacjentów z anoreksją podzielono na dwie grupy: HSS (grupa o wysokim stopniu ciężkości ze średnim początkowym BMI 13,6 oraz średnim czasem trwania choroby 5,1 roku) i LSS (grupa o lżejszych objawach ze średnim początkowym BMI 16,2 i średnim czasie trwania choroby 3,7 roku). Odkryto, że w toku karmienia leptyna wzrosła znacząco wraz z BMI w obu grupach. Jednak w grupie HSS wyższy poziom leptyny wiązał się ze wzrostem uczuć depresyjnych, lęku i stresu, w grupie LSS zaś wprost odwrotnie – łagodził występujące dotąd objawy psychiczne. Ostatecznie rozbieżności te mogą wynikać albo z faktycznych różnic wpływu zwiększonego poziomu leptyny na pacjentów w zależności od stopnia zaawansowania anoreksji, albo z innych czynników wpływających na obniżenie nastroju w grupie HSS, np. z lęku przed przytyciem, który przeważał dobroczynne działanie zwiększonego poziomu leptyny i sprawiał, że pozytywne efekty nie miały szansy zostać odnotowane.

Zaburzenia leptyny w przebiegu anoreksji i jej leczenia – rozumiane jako fluktuacje poziomu leptyny – są normalne i obserwowane w badaniach. W praktyce wygląda to tak, że wyjściowo poziom hormonu sytości jest bardzo niski (lub niewykrywalny!), za co odpowiadają m.in. niska waga, niewielka ilość tkanki tłuszczowej, niedożywienie i dieta głodowa. Następnie, gdy pacjent podejmuje leczenie, leptyna rośnie i osiąga szczytowy poziom znacznie przekraczający normę. Finalnie zaś leptyna spada i plasuje się na poziomie normy lub poniżej. Nie wiem jednak, czym dokładnie jest osiągnięcie końcowego etapu leczenia. Być może spadek poziomu leptyny poniżej normy kontrolnej wynikał z niepełnego odbudowania masy ciała, na co przecież często wskazywali autorzy raportów dotyczących badań nad greliną.

Uzupełnieniem do powyższego akapitu może być informacja, że fluktuacje poziomu leptyny u pacjentów z anoreksją różnią się w zależności od stopnia ciężkości choroby. Wróćmy na moment do raportu Time Course of Leptin in Patients with Anorexia Nervosa during Inpatient Treatment~, w którym opisano dwie grupy chorych: HSS i LSS. W grupie HSS większy wzrost BMI zaobserwowano w pierwszej fazie leczenia, co wytłumaczono ponownym odżywianiem pacjentów, ale większy wzrost poziomu leptyny nastąpił dopiero w drugiej fazie leczenia. Autorzy raportu uznali, że słabszy wzrost leptyny w pierwszej fazie może być spowodowany adaptacyjną reakcją na głodowanie (jak rozumiem: leptyna nie wzrosła m.in. po to, aby chorzy nie poczuli sytości i byli skłonni zjeść więcej, skoro już wrócili do jedzenia; dodatkowo opóźnienie wzrostu leptyny pozwala utrzymać wolny metabolizm i tym samym zachować energię).

Podobne wnioski, dotyczące powolnego wzrostu poziomu leptyny u pacjentów z anoreksją znajdujących się w ciężkim stanie, zaprezentowano w raporcie Does hypoleptinemia trigger entrapment in anorexia nervosa? Etiological and clinical considerations [darmowy dostęp: Wiley], autorstwa Johannesa Hebebranda i innych (no tak, kogóż by innego? ;)). Badacze napisali m.in., że:

„po przybraniu na wadze poziom leptyny początkowo wzrasta powoli u pacjentów w stanie ostrym z niskim poziomem leptyny przy przyjęciu. Na przykład, poziom leptyny wynoszący 4 ng/ml został osiągnięty dopiero po około 80 dniach leczenia szpitalnego, co spowodowało wzrost masy ciała o około 3 kg/m² u pacjentki szpitalnej z BMI przy przyjęciu wynoszącym 12,7 kg/m² i początkowo niewykrywalnym poziomem leptyny w surowicy”.

Za to kiedy docelowa masa ciała została osiągnięta, pacjentka doświadczała znacznych wahań poziomu leptyny przez mniej więcej sto dni, mimo iż jej waga już się nie zmieniała. Właśnie wtedy doszło do tymczasowego zwiększenia poziomu leptyny ponad normę charakterystyczną dla zdrowych osób w tym samym wieku i o tym samym BMI. Ten i wcześniejsze raporty dostarczają wniosków, iż wzrost leptyny podczas przybierania na wadze u osób z ciężką postacią anoreksji wymaga znacznej ilości czasu – większej niż w przypadku pacjentów z anoreksją, którzy znajdują się w lżejszym stanie chorobowym. Ponadto ze względu na brak poważnych powikłań chorobowych pacjenci cierpiący na hipoleptynemię od niedawna odniosą większe korzyści zdrowotne dzięki zewnętrznemu podawaniu rekombinowanej leptyny niż pacjenci w zaawansowanej anoreksji, z licznymi objawami psychicznymi i somatycznymi, tzw. uwięzieniem.

„Definiujemy uwięzienie jako długotrwałą trudność w przezwyciężaniu obsesji na punkcie jedzenia i masy ciała, strachu przed jedzeniem wysokokalorycznych pokarmów, fobii wagi i/lub niemożności przybrania na wadze pomimo występowania somatycznych i psychicznych objawów głodowania.”

Znacznej ilości czasu wymaga również stabilizacja poziomu leptyny, co widać już u wszystkich badanych wychodzących z niedożywienia, niezależnie od zaawansowania poziomu wyniszczenia organizmu. Naukowcy powołują się na dotychczasowe badania oraz Minnesota Starvation Experiment, w którym co prawda nie mierzono poziomów leptyny – hormon sytości nie został jeszcze odkryty, nastąpiło to dekady później – ale powolny powrót do zdrowia, zajmujący długie lata, mógł świadczyć o trudnościach z przywróceniem prawidłowego poziomu leptyny. O samym eksperymencie przeczytacie tutaj: Minnesota Starvation Experiment (eksperyment głodowy w Minnesocie): skutki głodzenia się i tycie po anoreksji

Zaburzenia greliny podczas wychodzenia z anoreksji

Na temat zmian w poziomie greliny podczas wychodzenia z anoreksji znalazłam niewiele informacji. W większości przytoczonych przeze mnie prac pojawiły się jedynie wnioski porównujące wyjściowy bardzo wysoki poziom greliny u osób z aktywną anoreksją, bardzo niską wagą (BMI) i bardzo niską zawartością tkanki tłuszczowej z końcowym poziomem greliny, który wracał do normy, porównywalnej ze zdrową grupą kontrolną, bądź plasował się nieco wyżej normy. Przywrócenie lub niepełne przywrócenie prawidłowego poziomu greliny prawdopodobnie zależało od stopnia osiągnięcia docelowej masy ciała przez pacjentów.

Warto podkreślić, że wedle większości badań to właśnie BMI i zawartość tkanki tłuszczowej korelują z poprawą poziomu greliny. Robią to w zależności: odbudowa masy ciała = spadek hormonu głodu. Dla przykładu: autorzy pracy The Role of Ghrelin in Anorexia Nervosa przytoczyli dane z badania Weight gain decreases elevated plasma ghrelin concentrations of patients with anorexia nervosa autorstwa Baerbel Otto i innych, w którym wykazano, iż zwiększenie masy ciała o 14% u pacjentów z anoreksją leczonych w placówce psychosomatycznej – ponownie odżywianych i poddawanych psychoterapii – obniżyło stężenie greliny w osoczu o 25%.

Zachowanie greliny w trakcie leczenia osób z anoreksją zostało ujęte w raporcie Effect of nutritional rehabilitation on circulating ghrelin~, który możecie pamiętać z podziału badanych na trzy grupy: E-AN (osoby w krytycznym stanie, hospitalizowane w trybie nagłym), AN-BP (osoby z anoreksją podtypu binge-purge), AN-R (osoby z anoreksją podtypu restrykcyjnego). Wszyscy uczestnicy zostali poddani rehabilitacji żywieniowej celem odżywienia organizmu i zwiększenia masy ciała. W trakcie leczenia pacjenci z anoreksją podtypu restrykcyjnego wykazali okresowy wzrost greliny ponad normę w porównaniu do grupy kontrolnej. W pozostałych dwóch grupach nie zaobserwowano takiego wzrostu.

Na koniec jeszcze kilka słów o pracy The Role of Ghrelin in Anorexia Nervosa. Autorzy obserwowali zmiany poziomu greliny u osób z anoreksją (poddawanych terapii, m.in. rehabilitacji żywieniowej) i zdrowych (kontrolnych) po spożyciu posiłku. Odnotowali, iż po jedzeniu zarówno chorzy, jak i zdrowi wykazują spadek hormonu głodu i osiągnięcie najniższego poziomu po dwóch godzinach. Jednakże u pacjentów z anoreksją poziom greliny i tak pozostawał wyższy niż w grupie kontrolnej. Oznacza to, że mechanizm może działać podobnie, ale same poziomy hormonu głodu pozostają wyższe względem normy. Niekoniecznie jednak tak jest – część badań wykazała brak właściwej odpowiedzi poposiłkowej greliny, o czym wspomniano w Ghrelin and Eating Disorders. Rozbieżności te, tak samo jak wiele innych, mogą wynikać z różnic pomiędzy danymi o chorobie: czasie trwania, stopniu zaawansowania, podtypie etc.

Nadmiar leptyny i spadek greliny w leczeniu anoreksji – a co z extreme hunger?

Interesuje mnie, jak zaburzenia leptyny i greliny – o ile w ogóle – wpływają na wystąpienie lub niewystąpienie extreme hunger w trakcie wychodzenia z anoreksji. Nie znalazłam żadnej pracy poświęconej choćby w kawałku związkowi głodu ekstremalnego z fluktuacjami hormonów głodu i sytości. Pacjenci w przytoczonych badaniach zgłaszali raczej brak głodu niż jego zwiększenie, stąd nie zawsze finalnie udawało im się osiągnąć docelową masę ciała i tym samym doprowadzić poziomy leptyny i greliny do normy. Należy jednak podkreślić, co znalazło się w co najmniej jednej z prac, iż nie jest jasne, czy osoby z anoreksją faktycznie nie odczuwają głodu, czy jedynie tak mówią, a ich deklarowana sytość w rzeczywistości wynika z czynników psychicznych, w tym strachu przed przybraniem na masie. Dodatkowym utrudnieniem jest fakt, że występowanie głodu często postrzega się poprzez objawy fizyczne, pomijając ciągłe myślenie o jedzeniu i obsesję na jego punkcie, co w rzeczywistości również stanowi sygnał głodu.

Wymienione w niniejszej publikacji prace mogą nie uwzględniać extreme hunger z jeszcze jednego powodu, mianowicie w wyniku ograniczonego czasu trwania badań. Niewykluczone, iż osoby z anoreksją – wszystkie lub część – doświadczyły głodu ekstremalnego po jakimś czasie od zakończenia badań. Pasującą do tego założenia wskazówką jest powoływanie się w raporcie Rapid Emergence of Appetite and Hunger Resulting in Weight Gain~ na wyniki z Minnesota Starvation Experiment, mimo iż w czasie eksperymentu mężczyznom nie mierzono poziomów leptyny ani greliny. Znamienny wydaje mi się fakt, że uczestnicy eksperymentu zgłosili długotrwały extreme hunger, autorzy Rapid Emergence of Appetite and Hunger Resulting in Weight Gain~ zaś wskazali na długotrwałe odzyskiwanie zdrowia po głodowaniu, prawdopodobnie związane z długotrwałymi trudnościami z regulacją hormonu sytości (od siebie dodam również hormon głodu).

W jednej z późnych prac analizujących dane z Minnesota Starvation Experiment wykazano, iż tycie związane z extreme hunger skończyło się w momencie odbudowania przez uczestników masy beztłuszczowej (mięśni, narządów, kości etc.). Być może zatem odzyskanie masy beztłuszczowej jest istotne również dla ustabilizowania hormonów głodu i sytości.

Gdybym mogła zgłosić badaczom swoje hipotezy, aby zostały poddane weryfikacji, brzmiałyby one tak:

• u pacjentów ze stosunkowo łagodną anoreksją poziom leptyny wzrasta względnie szybko i przekracza normę w trakcie terapii żywieniowej ⭢ jak sugerują badania, wzrost leptyny ponad wartości grupy kontrolnej wiąże się lub może się wiązać ze zwiększeniem uczucia sytości i zmniejszeniem motywacji do dalszego przybierania na wadze. Tutaj za bardzo nie ma miejsca na extreme hunger, więc widzę następujące możliwości:
  • extreme hunger pojawia się przed lub po nagłym zwiększeniu poziomu leptyny ponad normę,
  • extreme hunger występuje w trakcie piku leptyny i wiąże się z tymczasową leptynoopornością (aczkolwiek przeczy temu fakt, że badani nie rzucali się na jedzenie jak dzika zwierzyna, co raczej miałoby miejsce przy głodzie ekstremalnym),
  • extreme hunger nie występuje w grupie osób z łagodną postacią anoreksji,
• u pacjentów z ciężką postacią anoreksji poziom leptyny wzrasta bardzo wolno i osiąga pik znacznie później niż w poprzedniej grupie ⭢ oznacza to, że na początku leczenia mimo wzrostu poziomu leptyny hormon sytości nadal pozostaje poniżej normy. Być może:
  • właśnie to jest czas, w którym chorzy odczuwają extreme hunger (hipotezę tę może wspierać fakt, iż hospitalizowani badani z ciężką postacią anoreksji w pierwszej połowie leczenia zwiększali BMI szybciej niż w drugiej połowie leczenia),
  • extreme hunger występuje dopiero po osiągnięciu masy ciała założonej przez badaczy, gdyż to właśnie wówczas obserwowane są długotrwałe fluktuacje poziomu leptyny,
  • extreme hunger nie występuje w grupie osób z ciężką postacią anoreksji,
• zmiany w poziomach greliny u osób z anoreksją w trakcie terapii żywieniowej prawdopodobnie związane są ze stanem zaawansowania choroby ⭢ u części badanych (z anoreksją podtypu binge-purge oraz u pacjentów w stanie krytycznym) zwiększanie masy ciała pozwoliło skutecznie obniżyć poziom greliny w trakcie leczenia (z innego badania wynika, że zmniejszenie poziomu greliny nie oznacza zrównania z normą, gdyż zmniejszone stężenie nadal było wyższe niż w grupie kontrolnej), za to chorzy z anoreksją podtypu restrykcyjnego doświadczyli czasowego wzrostu poziomu greliny ponad normę. Z kolei po zakończeniu leczenia to pacjenci z anoreksją podtypu binge-purge jako jedyni pozostali ze zwiększonym poziomem greliny ponad grupę kontrolną. Zatem być może:
  • chorzy na anoreksję podtypu restrykcyjnego doświadczają extreme hunger w trakcie odbudowywania masy ciała, dokładnie w momencie niespodziewanego zwiększenia się poziomu greliny ponad normę,
  • chorzy na anoreksję podtypu binge-purge doświadczają głodu ekstremalnego po leczeniu, czyli po osiągnięciu masy ciała, którą badacze uznają za prawidłową,
  • wszyscy chorzy na anoreksję, niezależnie od podtypu, doświadczają extreme hunger w trakcie rehabilitacji żywieniowej, bo u jednych poziom greliny wzrasta, a u drugich co prawda się obniża, ale nie do normy,
  • tylko niektóre podtypy anoreksji prowadzą do głodu ekstremalnego w trakcie wychodzenia z choroby,
• zaburzenia leptyny i/lub greliny w trakcie recovery nie mają związku z extreme hunger, a wystąpienie głodu ekstremalnego wynika z oddziaływania na osoby z anoreksją innych czynników, w tym hormonów innych niż leptyna i/lub grelina,
• zaburzenia leptyny i/lub greliny w trakcie recovery mają związek z głodem ekstremalnym, ale hormony głodu i sytości są tak silne powiązane z innymi hormonami, że nie da się wyprowadzić prostej zależności typu: jeśli leptyna/grelina x, to extreme hunger y,
• zaburzenia leptyny i/lub greliny w trakcie recovery mają związek z głodem ekstremalnym, ale badanie ich wymaga znacznie większej próby czasowej niż dotychczas podejmowane oraz weryfikowania różnych końców odbudowywania masy ciała, takich jak: 1) odbudowanie masy ciała zgodnej z normą (BMI), 2) odbudowanie masy ciała z przekroczeniem normy (weight overshoot), 3) odbudowanie masy tłuszczowej zgodnej z normą, 4) odbudowanie masy tłuszczowej z przekroczeniem normy (body fat overshoot), 5) odbudowanie masy beztłuszczowej (rozumianej nie tylko jako mięśnie, ale również jako narządy, kości etc.).

Niski poziom leptyny, wysoki poziom leptyny – normy

Osoby chorujące na zaburzenia odżywiania, wychodzące z zaburzeń odżywiania oraz uważane/uważające się za wyleczone z zaburzeń odżywiania mogą wykonać badanie poziomu leptyny. Chociaż najczęściej wymienianym wskazaniem do wykonania takiego badania jest otyłość, również zaburzenia odżywiania stanowią wskazanie do sprawdzenia poziomu leptyny. Warto to zrobić np. wtedy, kiedy osoby po anoreksji zauważają u siebie niepokojące objawy takie jak brak uczucia sytości/ciągły głód (podejrzenie: niski poziom leptyny lub wysoki poziom leptyny połączony z niewrażliwością na nią, czyli leptynooporność) albo brak uczucia głodu/ciągła sytość (podejrzenie: podwyższona leptyna hamująca apetyt).

Niestety badanie leptyny nie należy do standardowych, więc aby skorzystać z niego za darmo na NFZ, trzeba mieć wyraźną podstawę i udać się do specjalisty, np. endokrynologa. Dodatkowo badanie leptyny zwykle nie jest dostępne w ramach podstawowych pakietów medycznych typu Medicover, Luxmed. Cena badania poziomu leptyny wykonywanego prywatnie jest bardzo zróżnicowana i zależy od laboratorium i miasta. Dla przykładu: w Synevo we Wrocławiu koszt to 370 zł (taka sama cena jest w Medicoverze, bo próbka krwi i tak wędruje do Synevo), ale już w Diagnostyce we Wrocławiu zapłaci się tylko 123,50 zł (+ 6 zł za pobranie) przy płatności online. W Diagnostyce można też wykonać pakiet badań dla osób otyłych, w którym poza leptyną są glukoza, TSH, kwas moczowy i lipidogram. Cena wynosi 163 zł w przypadku promocji online. Standardowy koszt w wybranym przeze mnie punkcie we Wrocławiu to 220,40 zł, co i tak stanowi ogromną oszczędność względem Synevo.

Uwaga: Jeżeli zdecydujecie się zweryfikować poziom leptyny prywatnie, połączcie to badanie z innymi lub po prostu wybierzcie pakiet w rodzaju wyżej wymienionego. Sama weryfikacja poziomu leptyny może nie być wystarczająca, dlatego do pełnego zrozumienia problemu zdrowotnego leptynę łączy się m.in. z poziomem glukozy i lipidogramem (profilem lipidowym).

Diagnostyka leptyny przypomina standardowe badanie krwi. Do zweryfikowania jej poziomu pobiera się próbkę krwi żylnej ze zgięcia łokciowego. Aby wynik wyszedł wiarygodny, należy być na czczo i nie jeść przez 8-12 godzin. Najlepszą porą badania jest poranek: 7:00-10:00. Dodatkowe czynniki wpływające na wiarygodny wynik to wypoczynek przed badaniem, unikanie stresu i powstrzymanie się od aktywności fizycznej przez dobę poprzedzającą badanie.

Poziom leptyny u osób dorosłych

Właściwy poziom leptyny u osób dorosłych prezentuje się następująco:

• kobiety: 2,43-28 µg/l
• mężczyźni: 0,35-9,61 µg/l

Posłużyłam się danymi ze strony laboratorium ALAB. Nie daję gwarancji, że są poprawne. W innych serwisach można znaleźć zupełnie inne zakresy, na dodatek z zupełnie innymi jednostkami. Przykłady to: 7-13 ng/dl u kobiet i 1-5 ng/dl u mężczyzn (źródło: Apteline) czy też kobiety 4-25 ng/ml i mężczyźni 1-10 ng/ml (źródło: Zdrowegeny). Pragnę zauważyć, że podczas gdy laboratorium podało wartość µg/l, w pozostałych miejscach pojawiły się ng/dl i ng/ml. Na szczęście kiedy wykonacie badanie leptyny, w dokumencie z wynikiem będziecie mieli właściwy zakres referencyjny stosowany w danym laboratorium – to on jest najważniejszy i to jego bierze się pod uwagę podczas oceny wyniku.

Na marginesie: norma poziomu leptyny u dzieci jest inna niż u dorosłych ze względu na ciągły rozwój organizmu. Dodatkowo zakres referencyjny u dzieci podzielony jest na grupy wiekowe.

Mój poziom leptyny 30.06.2025 Zastanawiacie się, czy podczas pisania artykułu skusiłam się na badanie poziomu leptyny? Ależ oczywiście! ;) Sądziłam, że mam niski poziom leptyny, bo nadal reaguję na głód intensywniej niż zdrowy człowiek. Okazało się jednak, że poziom leptyny jest zupełnie w porządku, a jeśli problem faktycznie ma podłoże hormonalne, leży gdzieś indziej. Mój poziom leptyny to 6,22 ng/ml przy zakresie referencyjnym 3,70-11,10 ng/ml w laboratorium Diagnostyka.

Badanie greliny – poziom hormonu głodu

A co z badaniem greliny? Niestety – w Polsce nie bada się poziomu greliny. Zgodnie z informacjami opublikowanymi m.in. na stronie laboratorium Diagnostyka mogą być dostępne badania kliniczne, jednakże obecnie zaburzenia hormonów głodu i sytości weryfikuje się poprzez inne parametry, m.in. poziom leptyny, insuliny, glukozy, hormonów tarczycy, cholesterolu. Obawiam się zatem, że nawet gdyby udało wam się załapać na jakieś badania kliniczne z poziomem greliny, niewiele by to dało, bo nie ma jeszcze procedur medycznych na okoliczność wyniku bardzo wysokiej lub bardzo niskiej greliny.

Brak uczucia głodu i sytości – leczenie

Zaburzenia leptyny i greliny w anoreksji stanowią poważny problem, który wymaga rozwiązania. Może się wydawać, że odpowiadają jedynie za brak uczucia głodu i/lub sytości, co bywa nieprzyjemne, ale ogólnie niezbyt niebezpieczne dla zdrowia, a tym bardziej życia. To jednak nieprawda – hormony głodu i sytości odpowiadają za ogrom procesów w organizmie, w tym gęstość kości, odporność, płodność, odczuwanie stresu, jakość snu, pamięć, nastrój, stany zapalne, układ krążenia, motorykę układu pokarmowego. Ponadto badania wykazują, że niepoprawne działanie leptyny i greliny, pojawiające się na skutek wygłodzenia, utrzymuje chorych w anoreksji, znacznie utrudniając im wyzdrowienie. To właśnie bardzo niski poziom leptyny (hipoleptynemia) i bardzo wysoki poziom greliny sprawiają, iż pacjenci wpadają w tzw. uwięzienie i pozostają w nim. Dla przypomnienia, uwięzienie to:

„długotrwała trudność w przezwyciężaniu obsesji na punkcie jedzenia i masy ciała, strachu przed jedzeniem wysokokalorycznych pokarmów, fobii wagi i/lub niemożności przybrania na wadze pomimo występowania somatycznych i psychicznych objawów głodowania”.

Stan zaawansowania choroby ma istotne znaczenie dla skuteczności terapii. Przywrócenie prawidłowych poziomów leptyny i greliny jest łatwiejsze i szybsze w przypadku osób z łagodniejszą postacią anoreksji niż u tych, którzy chorują od dawna i/lub doszli do bardzo niskiej wartości BMI. Ponadto w jednej z prac wskazano na potencjalną różnicę w trudności leczenia chorych w zależności od tego, jak bardzo spadł ich poziom leptyny w toku anoreksji, nie zaś do jakiego poziomu ostatecznie doszedł. Postawiono hipotezę, zgodnie z którą osoba z większą początkową masą ciała i związanym z tym wyższym poziomem leptyny może doświadczać większych trudności w leczeniu anoreksji i zaburzeń leptyny niż osoba, która w wyniku anoreksji straciła na wadze mniej, więc również jej poziom leptyny nie obniżył się aż tak drastycznie.

W praktyce badawczej stosuje się rekombinowaną postać leptyny (metreleptin), która pozwala szybko i znacząco podnieść komfort psychiczny chorych, pozwalając im zwiększyć masę ciała bez poczucia lęku, przygnębienia etc. Wskazuje się jednak na pewne ograniczenia używania zewnętrznej leptyny – sztuczne podniesienie poziomu leptyny u osób chorych na anoreksję może zwiększyć uczucie sytości i utrudnić przyjmowanie pokarmu. Szczególnie ostrożnie podchodzi się do chorych w ciężkim stanie anoreksji, u których podawanie rekombinowanej leptyny zwiększa negatywne objawy psychiczne.

W terapiach eksperymentalnych podczas badań używa się również zewnętrznie podawanych greliny i agonistów greliny. Tutaj również wyniki są obiecujące. Sztuczne podawanie greliny nie tylko zwiększa uczucie głodu i skłania chorych na anoreksję do jedzenia, ale także łagodzi dolegliwości układu trawiennego, które wcześniej utrudniały pacjentom przyjmowanie pokarmu.

Jak naprawić hormony głodu i sytości samodzielnie?

Oczywiście mimo potencjalnych korzyści zdrowotnych, jakie można by uzyskać dzięki zewnętrznemu otrzymywaniu leptyny i/lub greliny, nie należy czekać, aż tego typu terapie powstaną, zostaną powszechnie zaaprobowane w środowisku medycznym i na dodatek dotrą do Polski. Po pierwsze zwlekanie z wyzdrowieniem z anoreksji pogłębia spustoszenie, jakie generują w organizmie niedożywienie oraz waga i masa tłuszczowa poniżej normy. Po drugie w raportach z badań z użyciem rekombinowanej leptyny lub greliny jasno napisano, iż sam wzrost hormonów głodu i sytości nie wystarcza, aby ciało i psychika wróciły do prawidłowego funkcjonowania po anoreksji. Ba! sama poprawa poziomów hormonów o niczym jeszcze nie świadczy i nie można uznać jej za potwierdzenie wyzdrowienia w oderwaniu od innych wskaźników. Warunkiem koniecznym przywrócenia zdrowia zawsze jest odbudowa masy ciała (źródło: chociażby Does hypoleptinemia trigger entrapment in anorexia nervosa~).

Na szczęście większość badań opartych na rehabilitacji żywieniowej i ewentualnie psychoterapii – bez podawania zewnętrznej leptyny/greliny – wykazuje, iż odbudowanie masy ciała pozwala osiągnąć prawidłowe poziomy leptyny i greliny. Droga do tego celu może być długa i pełna wahań hormonów głodu i sytości, zwłaszcza w przypadku osób z bardzo niskim BMI i adekwatnie niską zawartością tkanki tłuszczowej, ale finał wart jest podjęcia walki o swoje życie i zdrowie. Co zaś się tyczy osób, którym pod koniec badań nie udało się przywrócić prawidłowych poziomów leptyny i greliny, autorzy przytoczonych prac oceniali ich finalną masę ciała jako nieodbudowaną w pełni.

Ile trwa leczenie zaburzeń hormonów głodu i sytości?

Czasu potrzebnego na naprawę hormonów głodu i sytości nie da się określić, co niewątpliwie będzie frustrujące dla osób wychodzących z anoreksji i pragnących wiedzieć, co, kiedy i jak nastąpi w toku recovery. Nawet w badaniach często mieszano pacjentów, niesłusznie wyciągając średnią z wyników osób z różnymi podtypami anoreksji, długością trwania choroby, stanem jej zaawansowania, wyjściowym poziomem BMI, liczbą kilogramów utraconą w toku anoreksji etc. W jednym badaniu wręcz umieszczono osoby chore na anoreksję podtypu binge-burge z osobami chorymi na bulimię, co zupełnie zaburzyło wyniki ze względu na odmienne BMI, poziomy wyniszczenia organizmu i sposoby odżywiania. Do tych wszystkich różnic trzeba dodać cechy indywidualne, które jeszcze bardziej komplikują określanie czasu przywracania poziomów leptyny i greliny do normy.

Wniosek praktyczny? Nie przejmujcie się tak bardzo tym, ile tygodni, miesięcy czy lat zajmie dany etap – po prostu jedzcie i odbudowujcie organizm, bo to jest najważniejsze. Nie porównujcie się do innych osób w recovery, jako że leczenie anoreksji nie przebiega identycznie u każdej osoby. I zdecydowanie nie rezygnujcie z terapii, nawet jeśli minie rok, a wy nadal będziecie odczuwać brak głodu i/lub sytości. Przypominam, iż jednemu z uczestników Minnesota Starvation Experiment ustabilizowanie głodu i sytości – a co za tym idzie potencjalnie leptyny i greliny – zajęło cztery-pięć lat!

Jeżeli w wyniku długotrwałej anoreksji czujecie się zagubieni i nie wiecie, jak właściwie powinniście teraz jeść, lub po prostu cenicie rozwiązania uwzględniające odpowiedzi na pytania zarówno co (robić), jak i dlaczego (właśnie to), poświęćcie uwagę następującym publikacjom:

• Energy debt, energy deficit, negative energy balance – czym jest ujemny bilans energetyczny w anoreksji i do czego prowadzi długotrwały zbyt duży deficyt kaloryczny?
• Minnie Maud recovery (Homeodynamic Recovery Method) – jak wyjść z anoreksji i innych zaburzeń odżywiania?
• Metoda małych kroków – leczenie anoreksji i innych zaburzeń odżywiania w domu (+ ogólne porady)
• Jak przytyć po anoreksji? Dwa sposoby leczenia anoreksji – porównanie
• Czym jest extreme hunger (ekstremalny głód)? Brak uczucia sytości i ciągły głód – przyczyny w ED recovery